ДЕПАРТАМЕНТ СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

ХАНТЫ-МАНСИЙСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА-ЮГРЫ

(ДЕПСОЦРАЗВИТИЯ ЮГРЫ)

Управление социальной защиты населения по г. Югорску и Советскому району

(наименование органа, уполномоченного на составление индивидуальной программы предоставления социальных услуг)

"       "

2015г.

№

(дата составления)

Индивидуальная программа предоставления социальных услуг

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)__________________________________________________

2. Пол

___________________ 

3. Дата рождения

__________________________ 

4. Адрес места жительства:  _____________________________________________________________

почтовый индекс

_________________ 

город (район)

_________________________________________________ 

г.п.

___________________ 

улица

________________________________________ 

дом

___ 

корпус

__ 

квартира

_____ 

телефон

___________________________________________________ 

5. Адрес места работы:

____________________________________________________________________ 

(место работы (учебы), должность)

почтовый индекс

_________________ 

город (район)

_________________________________________________ 

г.п.

_____________________ 

улица

________________________________________ 

дом

____ 

корпус

__ 

телефон

_________________________________________ 

6. Серия, номер паспорта или данные иного документа, удостоверяющего личность,  дата

выдачи, наименование  выдавшего  органа

______________________________________________________________________________________________ 

7. Контактный e-mail

_____________________________________________________________________

8. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг разработана:

впервые /  повторно

на срок до:

______________________________________ 

9. Форма социального обслуживания

______________________________________________________________ 

№ п\п

Наименование социально-бытовой услуги

Объем предоставления услуги

Периодичность предоставления услуги

Срок предоставления услуги

Отметка о выполнении

1

Уборка жилых помещений

2

Предоставление площади жилых помещений согласно нормативам, утвержденным Правительством ХМАО–Югры

3

Обеспечение питан ием согласно нормативам, утвержденным Правительством ХМАО-Югры

4

Обеспечение мягким инвентарем (оде ждой, обувью, нательным бельем и постельными принадлежностями) согласно нормативам, утвержденным Правительством ХМАО-Югры

5

Обеспечение за счет средств получателя социальных услуг книгами, журналами, газетами, настольными играми

6

Предоставление помещений для проведения социально- реабилитационных мероприятий, культурного и бытового обслуживания

7

Предоставление в пользование мебели

8

Предоставление гигиенических услуг лицам, не способным по состоянию здоровья самостоятельно осуществлять за собой уход

9

Помощь в приеме пищи (кормление)

10

Отправка за счет средств получателя социальных услуг почтовой корреспонденции

11

Содействие в организации ритуальных услуг

12

Содействие в отправлении религиозных обрядов традиционных конфессий

№ п\п

Наименование социально-бытовой услуги

Объем предоставления услуги

Периодичность предоставления услуги

Срок предоставления услуги

Отметка о выполнении

1

Выполнение процедур, связанных с наблюдением за здоровьем получателей социальных услуг (измерение температуры тела, артериального давления, контроль за приемом лекарств и иные процедуры)

2

Проведение оздоровительных мероприятий

3

Систематическое наблюдение за получателями социальных услуг в целях выявления отклонений в состоянии их здоровья

4

Консультирование по социально- медицинским вопросам (поддержания и сохранения здоровья получателей социальных услуг, проведения оздоровительных мероприятий, наблюдения за получателями социальных услуг в целях выявления отклонений в состоянииих здоровья)

5

Проведение мероприятий, направленных на формирование здорового образа жизни

6

Проведений занятий по адаптивной физической культуре

7

Содействие в обеспечении по заключению врача (фельдшера) лекарственными препаратами и изделиями медицинского назначения, в том числе покупка за счет средств получателя социальных услуг и доставка их на дом, сопровождение в медицинские организации (в пределах населенного пункта)

8

Содействие в прохождении медико-социальной экспертизы (сопровождение в медицинские организации и бюро медико-социальной экспертизы в пределах населенного пункта, помощь в оформлении документов для установления инвалидности)

9

Содействие в обеспечении техническими средствами реабилитации и средствами ухода

№ п\п

Наименование социально-бытовой услуги

Объем предоставления услуги

Периодичность предоставления услуги

Срок предоставления услуги

Отметка о выполнении

1

Социально- психологическое консультирование, включая диагностику и коррекцию, в том числе по вопросам внутрисемейных отношений

2

Психологическая помощь и поддержка, в том числе гражданам, осуществляющим уход на дому за тяжелобольными получателями социальных услуг

3

Социально- психологический патронаж

№ п\п

Наименование социально-бытовой услуги

Объем предоставления услуги

Периодичность предоставления услуги

Срок предоставления услуги

Отметка о выполнении

1

Обучение родственников практическим навыкам общего ухода за тяжелобольными получателями социальных услуг, получателями социальных услуг, имеющими ограничения жизнедеятельности, в том числе детьми- инвалидами

2

Формирование позитивных интересов (в том числе в сфере досуга)

4

Организация досуга (праздники, экскурсии и другие культурные мероприятия)

№ п\п

Наименование социально-бытовой услуги

Отметка о выполнении

1

Проведение мероприятий по использованию трудовых возможностей и содействие обучению доступным профессиональным навыкам

2

Оказание помощи в трудоустройстве (помощь в оформлении документов)

3

Организация помощи в получении образования и (или) квалификации инвалидами (детьми- инвалидами) в соответствии с их способностями

6. Социально - правовые

№ п\п

Наименование социально-бытовой услуги

Объем предоставления услуги

Периодичность предоставления услуги

Срок предоставления услуги

Отметка о выполнении

1

Оказание помощи в оформлении и восстановлении документов получателей социальных услуг

2

Оказание помощи в получении юридических услуг, в т.ч. бесплатно

3

Оказание помощи в защите прав и законных интересов получателей социальных услуг

№ п\п

Наименование социально-бытовой услуги

Объем предоставления услуги

Периодичность предоставления услуги

Срок предоставления услуги

Отметка о выполнении

1

Обучение инвалидов (детей-инвалидов) пользованию средствами ухода и техническими средствами реабилитации

2

Проведение социально- реабилитационных мероприятий в сфере социального обслуживания

3

Обучение навыкам поведения в быту и общественных местах

4

Оказание помощи в обучении навыкам компьютерной грамотности

Наименование поставщика социальных услуг

Адрес места нахождения поставщика социальных услуг

Контактная информация поставщика социальных услуг (телефоны, e-mail и т.д.)

Наименование формы социального обслуживания, вида социальных услуг, социальной услуги от которых отказывается получатель социальных услуг

Причины отказа

Дата отказа

Подпись получателя социальных услуг

0

0

0

0

Вид социального сопровождения

Получатель социального сопровождения*

Отметка о выполнении**

0

0

0

С содержанием индивидуальной программы предоставления социальных услуг

согласен

(подпись получателя социальных услуг или его законного представителя***)

(расшифровка подписи)

Начальник Управления социального обслуживания населения по г. Югорску и Советскому району

Е.М. Киселева

(подпись, печать)

* Получатель соцыальных услуг, родители, опекуны, попечители, иные законные представители несовершеннолетних детей

** Организация, оказывающая социальное сопровождение составит отметку: "выполнено", "выполнено частично", "не выполнено" (с указанием причины)

*** Подчеркнуть статус лица, поставившего подпись

№

(дата составления)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

о выполнении индивидуальной программы предоставления социальных услуг

от

№

Индивидуальная программа предоставления социальных услуг реализована

полностью / неполностью

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления

социально-бытовых услуг:

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления

социально-медицинских услуг:

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления

социально-психологических услуг:

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления

социально-педагогических услуг:

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления

социально-трудовых услуг:

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления

социально-правовых услуг:

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления

услуг в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных

услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов

ПРИМЕЧАНИЕ: Оценка результатов указывается на основании анализа реализации индивидуальной  программы предоставления социальных услуг применительно к улучшению условий жизнедеятельности и (или) расширению возможностей получателя социальных услуг самостоятельно обеспечить свои основные жизненные потребности.

Рекомендации

Начальник Управления социальной защиты населения по г. Югорску и Советскому району

Е.М. Киселева

(подпись)

МП

дата